Die Behandlung des kongenitalen Klumpfußes

Dr. Ignacio V. Ponseti
Abteilung für Orthopädie und orthopädische Chirurgie
Universitätsklinik Iowa

Status der Begutachtung: Extern begutachtet
Erstellt: März 1996
Letzte Änderung: Januar 2002

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Die meisten Orthopäden stimmen darin überein, dass die initiale Behandlung des kongenitalen Klumpfußes konservativ sein soll, und in den ersten Lebenstagen beginnen muss, um die dann noch vermehrte Elastizität des Gewebes, welches die Bänder, Gelenkskapseln und Sehnen bildet, zu nutzen. Eine frühe operative Behandlung führt zu Fibrosierung, Vernarbung und Versteifung [4,5] und muss daher aufgeschoben werden, bis das Kind mindestens drei Monate alt ist. Diese ersten drei Monate bieten dem geübten und erfahrenen Chirurgen die einzigartige Möglichkeit die Deformität durch manuelles Einrichten und Gipsredression zu behandeln. Korrektes manuelles Einrichten gefolgt von dem Anbringen von gut angepassten Gipsverbänden ermöglicht die beste und sicherste Korrektur der meisten Klumpfüße bei Säuglingen [11].

Das Versagen der konservativen Therapie ist meist auf das fehlende Verständnis der Kinematik und Pathomorphologie der Deformität vieler Chirurgen zurückzuführen. Die Kinematik des Klumpfußes wurde ausführlich von Farabeuf 1892 [6] und von Brockman 1930 [2] beschrieben. Als wir 1963 unsere Ergebnisse aus 15 Jahren Behandlung präsentierten, zeigten wir, dass, um die Deformität zu korrigieren, der gesamte Fuß distal des Talus nach lateral rotiert werden muss (Abduktion unterhalb des Talus, der in der Sprunggelenksgabel fixiert ist) [10]. In einer aktuellen Studie über unsere Patienten die wir vor 25- 42 Jahren behandelt hatten [3], zeigte sich, dass, obwohl der behandelte Klumpfuß weniger elastisch war als der gesunde Fuß, kein signifikanter Unterschied bezüglich Funktion und Leistung verglichen mit einer Kontrollgruppe gleichaltriger gesunder Probanden gefunden werden konnte.

Unsere Behandlung ist einfach zu erlernen. Ein interessierter Arzt in Ausbildung ist nach der Korrektur von zwei oder drei Klumpfüßen mit der Technik vertraut. Die wichtigsten Schritte der Korrektur sind in den Abbildungen 1 bis 9 anhand eines Klumpfußmodels aus Plastikknochen und elastischen Bändern dargestellt.

Am Beginn lernt der Arzt durch Palpation die Position der wichtigsten Knochen des Fußes in Relation zu den Malleoli und dem Taluskopf zu identifizieren. Bei einem Klumpfuß sind Calcaneus, Naviculare und Cuboid in Relation zum Talus nach medial rotiert und werden durch sehr straffe Bänder und Sehnen fest in Adduktion und Inversion gehalten (Abb. 1). Obwohl der gesamte Fuß extrem supiniert ist, befindet sich der Vorfuß in Relation zum Rückfuß in Pronation. Dadurch entsteht der Cavus und die vermehrte Plantarflexion des ersten Metatarsale verglichen mit den lateralen Metatarsalia (Abb. 2). Der Arzt fühlt die Distanz zwischen dem medialen Malleolus und der Tuberositas des Naviculare. Je kürzer diese Distanz, desto gravierender ist der Klumpfuß (Abb. 1). Bei Abduktion des Fußes muss er das Ausmaß des Widerstandes abschätzen, welcher das Naviculare dem Wegbewegen vom medialen Malleolus entgegensetzt. Dieser Widerstand korreliert mit der Schwere der Deformität.

Um den Klumpfuß zu korrigieren, wird zuerst der Cavus durch Supination des Vorfußes und Dorsiflexion des ersten Metatarsale korrigiert (Abb. 3 und  Abb. 4). Der Vorfuß darf niemals proniert werden.

Um den Varus und die Adduktion zu korrigieren, wird der Fuß in Supination abduziert, während ein Gegendruck mit dem Daumen auf den Taluskopf ausgeübt wird (Abb. 5,6,7). Der Calcaneus abduziert dadurch, dass er unter den Talus rotiert und gleitet (Abb. 8). Wenn der Calcaneus abduziert, wird er gleichzeitig extendiert und evertiert, wodurch der Fersenvarus korrigiert wird (Abb. 8,9,10,11). Solange der Calcaneus nicht abduziert ist, kann er nicht evertieren [7]. Die Korrektur die durch das Einrichten erreicht wurde, wird durch Immobilisation des Fußes für fünf bis sieben Tage in einem Gipsverband erhalten. Durch die Immobilisation geben die straffen medialen und posterioren Bänder des Tarsus langsam nach. Die Deformität kann graduell durch weitere Manipulation und fünf bis sechs Gipswechsel korrigiert werden. Um die medialen Bänder des Tarsus komplett zu dehnen, muss der Fuß vor dem Talus in den letzten Gipsverbänden bis zu einem Winkel von 60° stark abduziert werden (Abb. 8). Die Ferse darf nicht angetastet werden (Abb.11).

Der Equinus wird durch Dorsiflexion des vollständig abduzierten Fußes korrigiert. Eine perkutane Tenotomie der Achillessehne ist oft notwendig, um die Spitzfußstellung komplett zu korrigieren [11].

Viele verschiedene Ausprägungsgrade des Klumpfußes können nach der Geburt festgestellt werden. Das Versagen der konservativen Behandlung ist öfters auf falsche Techniken bei dem Einrichten und der Gipsredression als auf die schwere der Deformität zurückzuführen. Unsere Erfahrung von über 50 Jahren zeigt, dass die meisten Klumpfüße, wenn die Behandlung kurz nach der Geburt beginnt, leicht durch manuelles Einrichten und Anbringen von fünf oder sechs Gipsverbänden korrigiert werden können.  Eine sehr kleine Anzahl von Säuglingen mit sehr hochgradigen, kurzen und dicken Klumpfüßen und mit steifen Bändern, die der Dehnung nicht nachgeben, bedürfen einer operativen Behandlung. Die funktionellen Langzeitergebnisse und die Resultate bei unseren Patienten die im Säuglingsalter behandelt wurden zeigen, dass der richtig therapierte Klumpfuß keine Behinderung darstellt und völlig vereinbar mit einem normalen und aktiven Leben ist [3].

Die häufigsten Fehler bei der Behandlung des Klumpfußes und wie sie zu vermeiden sind: 

1. Pronation oder Eversion des Fußes (Abbildung 12 und Abbildung 13). Es wird von der falschen Annahme ausgegangen, die starke Supination des Klumpfußes ließe sich durch Pronation oder Eversion des Fußes korrigieren. Eine Pronation des Fußes verstärkt den Cavus, blockiert den adduzierten Calcaneus unter dem Talus, während der Mittel- und Vorfuß in Eversion gedreht werden und verschlimmert so die Deformität [12]. Die Supination des Fußes und der Fersenvarus lassen sich durch Abduktion des supinierten Fußes unter den Talus korrigieren (Abbildung 15).

    

2. Außenrotation des Fußes um die Adduktion zu korrigieren, während der Calcaneus sich noch in Varusstellung befindet (Abbildung 14). Dies führt zu einer Verschiebung des lateralen Malleolus nach posterior durch die Außenrotation des Talus im Sprunggelenk. Der nach hinten verschobene laterale Malleolus, wie er in schlecht behandelten Klumpfüßen vorkommt, ist eine iatrogene Deformität [12]. Dies kann nicht geschehen, wenn der Fuß in Flexion abduziert und leicht supiniert wird, um die medialen tarsalen Bänder zu dehnen, während ein Gegendruck auf den lateralen Anteil des Taluskopfes ausgeübt wird. Dadurch wird dem Calcaneus die Abduction unter den Talus, und somit die Korrektur des Fersenvarus ermöglicht (Abbildung 15).

    

3. Abduktion des Fußes im Bereich der Metatarsalgelenke, während der Daumen auf den lateralen Fußrand nahe des Calcaneocuboidgelenks drückt, wobei des Fuß gebogen wird als ob man ein Stück Draht geradebiegt. Diese falsche Technik wurde von Kite gelehrt [8]. Bei der Abduktion des Fußes gegen einen Druck am Calcaneocuboidgelenk wird die Abduktion des Calcaneus blockiert, wodurch die Korrektur des Fersenvarus verhindert wird (Abbildung 11). Kite glaubte fälschlicher Weise, dass der Fersenvarus durch einfaches Evertieren des Calcaneus korrigierbar sei. Er verstand nicht, dass der Calcaneus nur durch Abduktion bzw. laterale Rotation unter den Talus evertiert werden kann. Dieser Fehler in der Technik von Kite hatte einen großen negativen Einfluss auf die konservative Klumpfußbehandlung. Kite konnte die Deformität nach häufigem Einrichten und vielen Gipswechseln korrigieren. Seine weniger geduldigen Anhänger, abgesehen von einigen bemerkenswerten Ausnahmen, griffen schnell auf den operativen Eingriff zurück. 

    

4. Häufige Manipulation ohne nachfolgender Immobilisation. Der Fuß sollte mit den kontrakten Bändern in maximaler Dehnung  nach jedem Einrichten immobilisiert werden. Die Gipsverbände die zwischen dem Einrichten angelegt werden dienen der Dehnung der Bänder und deren Lockerung, um bei der nächsten Behandlung nach fünf bis sieben Tagen eine weitere Dehnung erzielen zu können [11].

    

5. Das Anbringen von Unterschenkel- an Stelle von Ober-Unterschenkelgipsverbänden. Der hohe Gipsverband ist notwendig um eine Rotation des Sprunggelenks und des Talus zu verhindern. Da der Fuß unter dem Talus in Abduktion gehalten werden muss, darf der Talus nicht rotieren da sonst die erreichte Korrektur wieder verloren geht.

    

6. Versuche die Spitzfußstellung zu beeinflussen bevor der Fersenvarus und die Supination des Fußes korrigiert wurden führt zu einer Schaukelfuß- Deformität.

    

7. Das Versäumnis die an einer Platte in Außenrotation fixierten Schuhe für drei Monate ständig und für zwei bis vier Jahre nachts zu verordnen. Diese Orthese ist notwendig, um der Tendenz der Bänder sich wieder zu verkürzen und somit einem Rezidiv entgegenzuwirken. Die Sprunggelenke und Kniegelenke können frei bewegt werden [11].

    

8. Der Versuch der perfekten anatomischen Korrektur. Es ist falsch anzunehmen, dass das frühe Ausrichten der verschobenen knöchernen Strukturen zu einer normalen Anatomie und zu guten Langzeitergebnissen des Klumpfußes führt. Wir konnten keine Korrelation zwischen dem radiologischen Bild des Fußes und dem funktionellen Langzeitergebnis finden [3]. Bei einer schweren Klumpfußfehlstellung ist es möglich, dass die komplette Reduktion des extrem medial verschobenen Naviculare durch die Manipulation nicht erreicht werden kann. Die medialen tarsalen Bänder können nicht genügend gedehnt werden um das Naviculare vollständig vor den Taluskopf zu bringen. Da den Gelenkskapseln und den Bändern eine wichtige Rolle in der Kinematik der Tarsalgelenke zukommt [7], können sie jedoch nicht folgenlos durchtrennt werden. Bei Säuglingen sollen die medialen Bänder kontinuierlich und so weit es geht gedehnt und nicht durchtrennt werden, unabhängig davon ob eine anatomisch perfekte Korrektur erreicht wird oder nicht [11]. 

Mit einem teilweise korrigiertem Naviculare kann der Vorfuß in die richtige Ausrichtung im Verhältnis zum Rückfuß gebracht werden, da die Bänder vor dem Naviculare und das Lig. bifurcatum sich genug dehnen um eine laterale Verschiebung und laterale Verkippung der Os cuneiforme und des Cuboids bei korrekter Ausrichtung der Matatarsalia zulassen. Der Calcaneus kann ausreichend abduziert werden, um die Ferse in eine normale neutrale Position zu bringen. Diese anatomisch nicht ganz perfekte Korrektur führt zu einem funktionell und kosmetisch gutem Ergebnis für mindestens vier Jahrzehnte, wobei viele der Komplikationen des operativen tarsalen Releases vermieden werden. Bei Kindern die jedoch älter als vier oder fünf Monate sind werden die Ligamente steifer, wodurch eine operative Korrektur nötig werden kann, um den Fuß in eine adäquate Position zu bringen.

Ein Rezidiv, in hochgradigen Klumpfüßen häufig, ist möglicherweise durch die selben Mechanismen bedingt wie bereits die primäre Deformität und lässt sich leicht durch weiteres Einrichten und zwei bis drei weitere Gipsverbände korrigieren. Bei einem zweiten Rezidiv und bei starker Supinationstendenz durch den M. tibialis anterior, muss dessen Sehne auf das Os cuneiforme laterale transferiert werden. Dieser Eingriff beugt einem weiteren Rezidiv vor und korrigiert den anteroposterioren talocalcanearen Winkel. Dadurch wird die Notwendigkeit für einen tarsalen Release stark vermindert [9, 10].

Orthopäden mit eingeschränkter Erfahrung in der Behandlung von Klumpfüßen sollten nicht versuchen die Deformität mit manueller Manipulation und Gipsverbänden zu behandeln. Sie können vielleicht milde Formen des Klumpfußes korrigieren, aber schwere Fälle benötigen die Therapie durch einen erfahrenen Experten. Es passiert leicht die Komponenten der Deformität zu verändern und damit eine weitere Behandlung schwierig bis unmöglich zu machen. Wenn eine Korrektur nicht erreicht wird, sollten nicht mehr als zwei bis drei Gipsredressionen versucht werden. Eine Ðberweisung an ein Zentrum mit Erfahrung in der konservativen Therapie des Klumpfußes sollte dann erfolgen, sodass eine spezifische manuelle Behandlung durchgeführt werden kann, bevor ein operativer Release erwogen wird. Die funktionellen Ergebnisse sind immer besser wenn eine solche Operation vermieden werden kann [1]. Die Behandlung eines Säuglings mit kongenitalen Klumpfüßen und das klinische Bild im 38. Lebensjahr sind in den Abbildungen 18 bis 30 dargestellt. Das schlechte Ergebnis der unbedachten Operation ist in den Abbildungen 31 bis 34 illustriert.

Index der Abbildungen

Informationen für Patienten und Eltern über den Klumpfuß

Literaturverweise

1. Aronson J, Puskarich ChL (1990) Deformity and disability from treated clubfoot. J Pediatr Orthop 10:109.
2. Brockman FP (1930) Congenital club foot. John Wright, Bristol, and Simpkin Marshall, London.
3. Cooper DM, Dietz FR (1995) Treatment of idiopathic clubfoot. A thirty year follow-up. J Bone Joint Surg [Am] 77A: 1477.
4. Dimeglio A (1977) Le traitement chirurgical du pied bot varus equin. Encyclopedie medico chirurgicale. Tome Techniques Chirurgicales, Paris.
5. Epeldegui T (1993) Conceptos y controversias sobre el pie zambo. Vincente ed, Madrid.
6. Farabeuf LH (1893) Precis de manual operative, 4th edn. Masson, Paris. (First published 1872, Masson, Paris).
7. Huson A (1991) Functional anatomy of the foot. In: Jahss JH (ed) Disorders of the foot and ankle, 2nd edn, vol 1. Saunders, Philadelphia.
8. Kite JH (1964) The clubfoot. Grune &Stratton;, New York London.
9. Laaveg SJ, Ponseti IV (1980) Long term results of treatment of congenital clubfoot. J Bone Joint Surg [Am] 62: 23.
10. Ponseti IV, Smoley EN (1963) Congenital club foot: the results of treatment. J Bone Joint Surg [Am] 45:261.
11. Ponseti IV (1996) Congenital clubfoot. Fundamentals of treatment. Oxford University Press, Oxford, New York.
12. Swann M, Lloyd Roberts GC, Catterall A (1969) The anatomy of uncorrected clubfeet. A study of rotation deformity. J Bone Joint Surg [Br] 51:263.