Tratamiento del Pie Zambo

  Evaluación: Revisado Externamente
Fecha de creación: Marzo de 1996
Fecha de la última revisión: : Enero de 1998

La mayoría de los cirujanos ortopédicos están de acuerdo que el tratamiento inicial del pie zambo o equinovaro debe ser conservador y debe empezarse en los primeros días después del nacimiento, que es cuando las propiedades fibroelásticas del tejido conjuntivo que forman los ligamentos, la capsula articular y los tendones es más moldeable. Las operaciones realizadas a esta edad tan temprana inducen fibrosis, cicatrices y rigidez de las articulaciones [4,5]. La cirujía debe retrasarse hasta que el niño tiene por lo menos seis meses de edad. Por lo tanto, los primeros meses de vida son el período de oro para que un cirujano habilidoso y conocedor del pie zambo pueda corregir la deformidad mediante manipulaciones y enyesado. La técnica más eficaz y mas segura para la corrección de la gran mayoría de los casos de pie zambo es la de manipulación del pie seguida de un yeso bien moldeado[11].

Los fracasos que generalmente ocurren con el tratamiento manipulador son pricipalmente debidos a que el cirujano no posee un conocimiento detallado y completo de la cinemática (cómo se mueven las articulaciones) y de la anatomía patológica de la deformidad. La cinemática del pie zambo fue descrita de una manera muy precisa por Farabeuf en 1892 [6] y por Brockman en 1930 [2]. En 1963, cuando publicamos los resultados de los primeros quince años de tratamiento, explicamos que para corregir la deformidad todos los elementos esqueléticos debajo y delante del astrágalo deben ser rotados externamente, es decir, abduccidos, debajo del astrágalo, que está firmemente sujeto por la articulación del tobillo [10]. En una revisión reciente de los pacientes que tratamos hace entre 25 y 42 años [3], encontramos que si bien el pie zambo es menos flexible que el pie normal, no existen diferencias significativas en la incidencia de dolor o en la capacidad funcional de la persona nacida con pie zambo cuando se compara con un grupo de personas de la misma edad nacidos con pies normales.

Nuestro tratamiento es fácil de aprender. Un residente interesado adquiere la habilidad técnica necesaria para corregir pies zambos con dos o tres casos de práctica. Los pasos principales de la correción se ilustran en las Figuras 1 a 9 , basados en un modelo de pie zambo hecho con hueso de plástico y cuerdas elásticas.

Primero, el residente aprende a identificar la posición de los principales huesos del pie en su relación con los maleolos del tobillo y la cabeza del astrágalo mediante la palpación. En el pie zambo, el calcáneo, el escafoides y el cuboides están rotados medialmente con relación al astrágalo, y mantenidos firmemente en adducción e inversión por los ligamentos y los tendones contracturados (Figura 1 ). Sin embargo, aunque todo el pie se encuentra en una posición extrema de supinación, el antepié está pronado con relación al retropié lo cual aumenta el cavo, en el cual el primer metatarsiano tiene más flexión plantar que los metatarsianos laterales (Figura 2). El residente también aprende a apreciar la distancia entre el maleolo medial y la tuberosidad del escafoides. Cuanto más pequeña es esta distancia, más severo es el pie zambo (Figura 1). Además, mientras se abduce el pie, se debe juzgar el grado de resistencia del escafoides para separarlo del maleolo medial. Esta resistencia está relacionada con el grado de severidad de la deformidad.

Para corregir el pie zambo, primero se corrige el cavo mediante la supinación del antepié y la dorsiflexión del primer metatarsiano (Figura 3 and Figura 4). El pié nunca debe ser pronado.

Para corregir el varo y la aducción, se mantiene el antepié en supinación mientras se abduce todo el pie ejerciendo contrapresión lateral con el pulgar en la cabeza del astrágalo (Figuras 5, 6,7). El calcáneo es abducido mediante rotación y deslizamiento debajo del astrágalo (Figura 8). Al mismo tiempo que se abduce el calcáneo, también se desplaza lateralmente en eversión, con lo cual se corrige el varo del retropié (Figuras 8, 9,10, 11). Sin la abdcución no es posible el desplazamiento en eversión [7]. La correción obtenida con esta manipulación se mantiene mediante la inmobilización del pie en un yeso que llega hasta la parte alta del muslo, y este yeso se deja puesto durante cinco a siete días. Como resultado de la inmobilización, los ligamentos mediales y posteriores antes contracturados tienden a relajarse. La deformidad se correge gradualmente mediante nuevas manipulaciones y otros cinco o seis cambios de yeso. Para estirar los ligamentos mediales del tarso con los últimos yesos, la parte del pie enfrente y debajo del astrágalo debe abducirse hasta un ángulo de 60 a 70 grados (Figura 8). El talón no se debe tocar nunca (Figura 11).

El equino del retropie se corrige mediante la dorsiflexión del pie una vez abducido. Es a menudo necesaria una tenotomía del tendón de Aquiles para completar la corrección del equino [11].

Al nacimiento, se observan muchos grados de severidad y rigidez de pie zambo. La mayoría de los fracasos del tratamiento manipulador están relacionados más con el defecto en la técnica de manipulación y enyesado que con la severidad de la deformidad. Nuestra experiencia de 50 años nos demuestra que la mayoría de los pies zambos, si se tratan en los primeros meses después del nacimiento, pueden corregirse fácilmente con cinco o seis manipulaciones y yesos. Un número muy reducido de bebes con pies zambos muy severos y con unos ligamentos tan rígidos que no ceden a las manipulaciones necesitarán corrección quirúrgica. Los resultados funcionales a largo plazo de nuestros pacientes tratados en la infancia indican que un pie zambo bien tratado tiene forma normal y augura vida activa normal [3].

Los errores más comunes en el tratamiento del pie zambo y como prevenirlos son:

1. Pronación y eversión del pie (Figura 12 y Figura 13). Se asume incorrectamente que la supinación severa del pie zambo se corregirá mediante la pronación y eversión del pie. La pronación del pie hará que la deformidad empeore porque se aumenta el cavo del pie y se bloquea la rotación del calcáneo debajo del astrágalo cuando el mediopié y el antepié son retorcidos en eversión [12]. La supinación del pie y el varo del talón son corregidos mediante la abducción del pié supinado debajo del astrágalo (Figura 15).
2. Rotación externa del pie para corregir la aducción mientras el calcáneo está en varo (Figura 14). Esta maniobra causa un desplazamiento posterior del maleolo lateral debido a la rotación externa del astrágalo en la articulación del tobillo. El desplazamiento posterior del maleolo lateral y la rotación externa del cuerpo del astrágalo que se ve en pies zambos mal tratados, debe considerarse una deformidad iatrogénica [12]. No ocurre esto cuando el pié es abducido en flexión plantar y en supinación mientras se aplica una contrapresión con el dedo pulgar en el lado lateral de la cabeza del astrágalo, lo cual permite que los ligamentos mediales del tarso sean estirados y que el calcáneo se abduzca debajo del astrágalo corrigiendo al mismo tiempo el varo del talón (Figura 15).
3. Abducción del antepié con el pulgar situado lateralmente sobre la articulación calcáneo-cuboidea, tratando de arquear el pie como si fuese un alambre torcido. Esta maniobra indicada por Kite es un error muy grave en la manipulación del pie zambo [8]. Si se abduce el pie con presión en la articulacion calcáneo-cuboidea, lo que sucede es que se bloquea la abducción del calcáneo, y por lo tanto se impide la correción del varo del talón (Figure 11). Kite creía erróneamente que el varo del talón podría fácilmente corregirse mediante la eversión del calcáneo. No se dió cuenta que el calcáneo sólo puede ser evertido cuando es abducido, es decir, rotado lateralmente, debajo del astrágalo. Este error en la técnica de Kite tuvo un impacto muy negativo en el tratamiento manipulatorio del pie zambo. Kite logró corregir la deformidad después de innumerables manipulaciones y cambios de yesos durante 8 a 12 meses. Sin embargo, dado el tiempo requerido para conserguirlo, la mayoría de sus seguidores, con notables excepciones, han recurrido a la cirugía.
4. Frecuentes manipulaciones pero sin inmobilización con un yeso. El pie debe inmobilizarse después de cada manipulación en la posición máxima de corrección obtenida. Este yeso sirve para cambiar la dirección de las fuerzas de presión y así moldear el tarso y para mantener los ligamentos alargados y además, como resultado de la inmobilización, para que los ligamentos contracturados se relajen, facilitando el alargameinto mediante las manipulaciones sucesivas a intervalos de cinco a siete dias [11].
5. Inmobilización con un yeso por debajo de la rodilla en vez de hasta el muslo. Para prevenir la rotación del tobillo y del astrágalo, un yeso largo hasta la parte alte del muslo con la rodilla en 90 grados de flexión es absolutamente necesario. Ya que todo el pie debe corregirse y mantenerse en abducción debajo del astrágalo, el astrágalo debe permanecer fijo y no rotar, pues se pierde la correción obtenida mediante las manipulaciones.
6. Intentar corregir el equino antes de que el varo y la supinación del pie estén totalmente corregidas. Esta maniobra resultará en una deformidad rocker bottom del pie.
7. No usar unos zapatos unidos a una barra metálica y mantenidos en rotación externa durante todo el dia durante 3 meses y luego por la noche durante un periodo de tres o cuatro años. Estas ferulas son necesarias para contrarrestar la tendencia de los ligamentos a contracturarse de nuevo lo que resultaría en una recidiva de la deformidad. Los tobillos y la rodilla pueden moverse libremente y al patalear el niño se fortalecen los músculos [11].
8. Intentar obtener una correción anatómica perfecta. Es incorrecto asumir que la reducción de los elementos esquéleticos resultará en una anatomía normal y en un resultado funcional a largo plazo excelente. Nosotros no encontramos que existiera una correlación entre las características radiográficas del pie y los resultados funcionales a largo plazo [3]. En casos de pie zambo muy severo, una reducción completa del desplazamiento medial del escafoides puede que no sea posible mediante manipulaciones. Los ligamentos mediales del tarso no pueden ser alargarse lo suficiente como para permitir una posición anatómica perfecta del escafoides enfrente de la cabeza del astrágalo. Sin embargo, ya que la cápsula articular y los ligamentos juegan un papel esencial en la cinemática de las articulaciones del tarso [7], creemos que estos no pueden cortarse sin impunidad [4,5]. En los bebes, los ligamentos mediales deben ser alargados de una manera gradual mediante las manipulaciones y no deben cortarse con el bisturí para obtener una reducción anatómica perfecta [11].
   Aún con un escafoides parcialmente reducido, el antepié puede alinearse con el retropié ya que los ligamentos enfrente del escafoides y el ligamento en Y calcáneo-cuboideo-escafoideo se alargan también, permitiendo un desplazamiento lateral y una angulación lateral de los cuneiformes y del cuboides con repecto a los metatarsianos. El calcáneo puede ser abducido lo suficiente como para que el retropié pueda llevarse a una posición neutra normal. Esta reducción imperfecta proporcionará unos resultados funcionales y estéticos satisfactorios en la edad adulta y evitará muchas de las complicaciones asociadas con la cirugía. Sin embargo, en niños mayores de seis meses, los ligamentos pueden ser tan rígidos que se necesite dividirlos quirúrgicamente para poder obtener una posición del pié adecuada.

Las recidivas en pie zambo son frecuentes y son problablemente debidas a la misma causa patológica que inicia la deformidad, pero, sin embargo, pueden ser corregidas más fácilmente con manipulaciones y dos o tres yesos. Cuando se observa una segunda recidiva y el músculo tibial anterior ejerce un efecto supinatorio muy fuerte, el tendón debe ser transplantado al tercer cuneiforme. Este transplante previene otras recidivas y corrige el angulo astrágalo-calcáneo anteroposterior, y por lo tanto, reduce la necesidad de seccionar quirúrgicamente los ligamentos del tarso [9,10].

Los cirujanos con experiencia limitada en el tratamiento del pie zambo no deberían intentar corregir la deformidad con manipulaciones y yesos. Puede que tengan éxito en corregir casos moderados de pie zambo, pero los casos severos requieren manos expertas. Es muy fácil empeorar esta deformidad tan compleja. El tratamiento manipulador posterior se vuelve mucho más difícil e incluso imposible. Si después de poner dos o tres yesos se observa que la deformidad no se está corrigiendo bien, no se debe continuar con nuevas manipulaciones y enyesado. En esta situacion, el paciente debe ser enviado a una institución donde el personal tenga más experiencia en el tratamiento con manipulaciones y yesos, antes de considerar que el tratamiento conservador ha fracasado y se necesita cirugía para corregir la deformidad. Los resultados funcionales a largo plazo son siempre mejores si se evita la cirugía [11]. El tratamiento de un bebe con pie zambo y los resultado a los 38 años de edad están ilustrados en las Figuras 18 a 30. Los resultados de un tratamiento quirúrgico mal indicado están ilustrados en las Figuras 31 a 34.

Indice de Figuras

Información para los pacientes con pie zambo y sus padres

Bibliografía

1. Aronson J, Puskarich ChL (1990) Deformity and disability from treated clubfoot. J Pediatr Orthop 10:109.
2. Brockman FP (1930) Congenital club foot. John Wright, Bristol, and Simpkin Marshall, London.
3. Cooper DM, Dietz FR (1995) Treatment of idiopathic clubfoot. A thirty year follow-up. J Bone Joint Surg [Am] 77A: 1477.
4. Dimeglio A (1977) Le traitement chirurgical du pied bot varus equin. Encyclopedie medico chirurgicale. Tome Techniques Chirurgicales, Paris.
5. Epeldegui T (1993) Conceptos y controversias sobre el pie zambo. Vincente ed, Madrid.
6. Farabeuf LH (1893) Precis de manual operative, 4th edn. Masson, Paris. (First published 1872, Masson, Paris).
7. Huson A (1991) Functional anatomy of the foot. In: Jahss JH (ed) Disorders of the foot and ankle, 2nd edn, vol 1. Saunders, Philadelphia.
8. Kite JH (1964) The clubfoot. Grune &Stratton;, New York London.
9. Laaveg SJ, Ponseti IV (1980) Long term results of treatment of congenital clubfoot. J Bone Joint Surg [Am] 62: 23.
10. Ponseti IV, Smoley EN (1963) Congenital club foot: the results of treatment. J Bone Joint Surg [Am] 45:261.
11. Ponseti IV (1996) Congenital clubfoot. Fundamentals of treatment. Oxford University Press, Oxford, New York.
12. Swann M, Lloyd Roberts GC, Catterall A (1969) The anatomy of uncorrected clubfeet. A study of rotation deformity. J Bone Joint Surg [Br] 51:263.